入会申込み

入会希望の方は、こちらの入会フォームに必要事項をご記入のうえ送信してください。
送信後、入会手続きは郵送かメールでお知らせいたします。

入会フォーム

    お名前※必須

    ふりがな※必須

    性別

    男性女性

    年齢

    住所※必須

    メールアドレス※必須

    電話番号※必須

    職種(重複チェック可能)
    (該当する箇所にチェックを入れてください)

    医療関係福祉関係教育関係企業NPO学生その他

     

    障がい当事者障がい当事者家族その他

    OT,PTの方は経験年数を記入してください。

    入会後参加を希望される事業
    (希望される箇所にチェックを入れてください)

    当NPO法人の運営活動作業療法啓蒙・振興活動(フリーペーパーの編集活動、広報活動、地域活動)への参加希望研究・教育事業(一般・専門職へリハビリ関連スキルの技術提供、就労・生活支援相談)の参加希望情報提供のみ

    その他
    入会にあたっての要望などあればご記入ください。